慢性頭痛的介入治療與神經解壓目標：從觀念翻轉到精準治療
本週我們將探討慢性頭痛（Chronic Headache）在介入治療上的重要進展。針對藥物反應不佳（Refractory）的個案，我們試著透過「轉譯醫學」的思維，將顯微減壓手術的觀念應用於門診注射治療中。
一、核心觀念翻轉：是肌肉還是神經？（Tender Spots vs. Trigger Points）
根據 2024 年 Dellon 等人提出的最新觀念，我們必須重新審視偏頭痛或頭痛患者身上的痛點。過去常認為的肌筋膜「激痛點（Trigger Points, MTrPs）」，其本質可能截然不同。
周邊神經外科大師 A. Lee Dellon 指出，許多被視為壓痛點（Tender Spots）的區域，其實是「夾擠性神經病變（Entrapment Neuropathy）」。這是一種源自神經受到物理性壓迫所產生的轉移痛（Referred Pain）。
造成壓迫的成因通常來自兩方面：
神經壓迫（Nerve Compression）： 由動脈搏動或纖維化的筋膜環（Fibrotic ring）造成。
神經瘤（Neuromas）： 常見於創傷後形成的微小病灶。
臨床鑑別的黃金標準：
要區分這是單純的肌肉緊繃還是神經病變，關鍵在於「Tinel Sign（敲擊痛/麻感）」。若按壓該點伴隨放射性的麻痛感，即強烈提示為神經病變。
二、解剖生理機制：疼痛的共用轉運站
理解頭痛的傳導，必須認識「三叉神經脊髓路核（Trigemino-Nucleus Caudalis, TNC）」，正式學術名稱為「三叉神經頸椎複合體（Trigeminocervical Complex, TCC）」。
這是頸部與頭部疼痛訊號的「共用轉運站」。根據 Bogduk 等人的研究，來自頸椎 C1-C3 的傳入訊號會匯入 TNC。這解釋了為何臨床上常見「頸源性頭痛（Cervicogenic Headache）」——大腦容易將頸部的訊號誤判為眼眶或前額（三叉神經 V1 區域）的疼痛。這也是為何偏頭痛患者常伴隨頸部僵硬（Neck stiffness）或顳顎關節（TMD）問題的主因。
三、治療標的：六大關鍵解壓點（Surgical Decompression Sites）
結合「偏頭痛手術之父」Bahman Guyuron 與 Dellon 的經驗，我們將手術中的解壓點轉譯為超音波導引注射的具體目標：
前額（Site I）： 針對滑車上神經（STN）與眶上神經（SON），此處神經通常被皺眉肌（Corrugator supercilii）壓迫。
枕部（Site IV）： 這是最常見的治療點。目標是大枕神經（Greater Occipital Nerve, GON）。這裡有一個解剖熱點：GON 會穿過由半棘肌（Semispinalis capitis）與斜方肌（Trapezius）腱膜形成的隧道（Semispinalis tunnel）。隨著老化，肌肉連接處容易纖維化（Fibrosis），進而勒住神經。
後頸部（Site VI）： 針對小枕神經（Lesser Occipital Nerve, LON）或其遠端分支。此處與中醫穴位風池（GB20）、風府區域高度重疊。
顳部與耳周（Site II & V）： 針對 Zygomaticotemporal nerve (ZTN) 或 Auriculotemporal nerve (ATN)。這些神經常與淺顳動脈纏繞在一起。
特別關注：血管壓迫的驚人比例
統計數據顯示，許多壓痛點的本質是神經被血管壓迫。這種壓迫比例極高：
大枕神經 (GON)： 54% 受到枕動脈（Occipital Artery）壓迫。
小枕神經 (LON)： 55% 受到枕動脈壓迫。
耳顳神經 (ATN)： 34% 受到淺顳動脈（STA）壓迫。
四、門診治療技術：Nanofenestration（微創筋膜鬆解）
我們在門診採用的技術稱為 “Nanofenestration”，學術上對應的是經皮針刺筋膜切開術（Percutaneous Needle Fasciotomy）或 Micro-tenotomy，並結合液體剝離（Hydrodissection），利用液體將神經與沾黏組織分開。
操作細節：
目標區域： 針對 C0-C3 區域的深層筋膜（Trapezius/Semispinalis fascia）。
關鍵技巧： 針頭需反覆切開或穿刺纖維化的筋膜環，直到手感回饋筋膜張力下降（less tight）。
入針定位 (The Key)： 觸診是王道（Palpation is King）。必須精確找出「最痛點 (Most Tender Spot)」。記住，動脈即是指標，壓痛點正下方常發現動脈（如 Occipital artery），神經通常就伴隨動脈穿出。
五、安全性與血管處理 (Clinical Pearls)
在進行這類治療時，對血管的處理與避險是重中之重：
動脈處理原則：
對於淺層小動脈（如枕動脈），由於頭皮血液循環側支豐富（Collaterals），外科手術中結紮（Ligate）枕動脈其實是常規做法。臨床觀點認為，動脈搏動往往就是刺激神經的來源（Irritated by artery）。因此，若治療中破壞或針對動脈周圍減壓，加壓 10 分鐘後通常無併發症。
絕對禁區（Danger Zone）：椎動脈
椎動脈（Vertebral Artery）位於 C1-C6 橫突孔內，在 C1 後弓上方走行。若損傷將導致中風等災難性後果。
安全操作（Safe Zone）：
超音波下必須清晰辨識椎動脈脈動。所有針刺操作必須嚴格限制在椎動脈之上（Superficial）的肌肉層（Trapezius/Semispinalis/Septum）。
總結 (Take Home Message)
面對慢性頭痛患者，若初次治療無效，請試著尋找 “Secondary Trigger Point”（次發性壓痛點）。我們的治療邏輯應依循以下步驟：
診斷： 尋找伴隨 Tinel Sign 的壓痛點（確認 Nerve Entrapment）。
定位： 鎖定神經穿出筋膜處或與動脈的交會點。
治療： 在超音波導引下進行 Nanofenestration（針刺鬆解）與 Hydrodissection。
安全： 對淺層壓迫源可大膽處理，但務必絕對保護深層的椎動脈。
希望本期的深度整理能為您的學習和臨床實踐帶來啟發。
祝您 順心
＃本文由義大癌治療醫院疼痛中心贊助刊出