止痛是降噪，根因才是訊號
我自己門診的五軸問診地圖（15 分鐘門診可用）
一、門診的一位患者
註：本文案例為合成個案（composite case），結合多位有類似主訴的患者整理而成，個資已完全去識別。
她 47 歲，下背痛 5 年，看過 4 個專科。MRI 顯示 L4-L5 輕度膨出，兩位骨科都說「不需要手術」。復健做了一年半，疼痛降低 30% 後就卡住。NSAID 吃了 3 年，最近開始胃痛。她坐在我對面，問了一個我們都聽過的問題：
「醫師，我到底怎麼了？」
答案不在更精準的影像，也不在更強的藥物。答案在問診框架。
她在病歷上寫的是「下背痛患者」，但更完整的描述會是：45-55 歲、停經前後、HsCRP 偏高、HOMA-IR 異常、長期低度發炎、軀幹深層核心啟動失敗、合併輕度睡眠障礙。下背痛是她身體最後的警報。
當你只用結構視角看她，你會反覆回到「這顆椎間盤該不該動？」當你加上代謝視角，問診軸線會立刻翻轉。你會問她最後一次測 HbA1c 是什麼時候、ferritin 多少、近一年體重變化、睡眠品質、月經狀況、過去三個月的工作壓力分數。
結構評估永遠是基本功。這篇要談的，是當它走到瓶頸時，你需要一個系統性的「往哪走」分流框架。
二、為什麼結構導向會在某些患者身上卡住
慢性疼痛在臨床上有一個惱人的事實：約 40-60% 的反覆性肌肉骨骼疼痛患者，影像學發現與症狀相關性不高。[1]
我們都被訓練過 nociceptive / neuropathic / nociplastic 三分法（IASP, 2017），但在門診實務上，這個分類缺了一個關鍵維度—患者的代謝、發炎、荷爾蒙、神經敏感度、毒素暴露的綜合狀態。
Peter Attia 在《Outlive》提出的「Medicine 3.0」框架核心是：在患者的功能曲線開始下降時介入，而不要等到器官終點才動手。 這個邏輯套用在慢性疼痛上會變成：在代謝軸線、發炎軸線、神經敏感軸線開始異常時就分流，而不要等到結構性病變明確才介入。
這就是五型分流 SOP 的設計起點。
三、我自己用的五軸問診地圖
這 5 型是根因軸線，並非疾病分類。一位患者可以同時落在 2-3 型上（事實上多數人都是）。分流的目的是讓你決定這次門診先處理哪一條軸線。
Type 1｜機械結構型 (Mechanical)
典型主訴： 動作相關性疼痛、特定姿勢誘發、局部壓痛點明確
關鍵問診（3 題）：
- 痛點是固定的還是會跑？
- 早上起床和晚上睡前哪個比較痛？
- 過去 6 個月有沒有特定動作明顯惡化？
評估方向： 基本特殊測試 + 功能性動作評估
紅旗： 神經學症狀、夜間痛醒、不明原因體重下降
首選轉介： 復健科 / 物理治療師
Type 2｜代謝發炎型 (Inflamed)
典型主訴： 多處遊走性疼痛、晨僵超過 30 分鐘、合併疲勞或體重變化
關鍵問診：
- 過去 3 個月體重變化？
- 月經週期 / 性慾 / 晨起精神？
- 飯後 2 小時是否疲倦？
評估方向： 發炎指標 (HsCRP) + 血糖與胰島素代謝 (HbA1c, fasting insulin, HOMA-IR) + 鐵質與基礎營養素 (ferritin, vitamin D)
紅旗： ESR > 40、ferritin 異常極值（過高或過低）
首選轉介： 新陳代謝科 / 風濕免疫（依檢驗結果）
Type 3｜神經敏感型 (Wired)
典型主訴： 痛覺過敏、輕觸痛、合併睡眠障礙與焦慮
關鍵問診：
- 對光、聲音、氣味是否變敏感？
- 睡眠中段醒來頻率？
- 過去一年有重大壓力事件？
評估方向： 中樞敏感化評估 + 自律神經狀態 + 基礎心理量表
紅旗： PHQ-9 > 15、自殺意念
首選轉介： 精神科 / 疼痛心理治療
Type 4｜荷爾蒙疲勞型 (Burnout)
典型主訴： 全身性疲勞、運動後恢復差、合併性慾下降與情緒平淡
關鍵問診：
- 早上起床有沒有「補眠也補不滿」的感覺？
- 過去半年運動表現變化？
- 週末是否需要整天補眠？
評估方向： 腎上腺軸 (morning cortisol) + 甲狀腺軸 (TSH, free T4) + 性荷爾蒙基礎 (testosterone, estradiol)
紅旗： Cortisol 極端異常、TSH > 10
首選轉介： 新陳代謝科 / 內分泌科
Type 5｜毒素敏感型 (Canary)
典型主訴： 對食物、化學品、黴菌、電磁波呈現多重不耐受；症狀無明顯規律
關鍵問診：
- 搬家或換環境後症狀是否明顯改變？
- 對特定食物 / 香水 / 清潔劑反應？
- 過去有沒有黴菌暴露史（漏水、地下室、舊建築）？
評估方向： 詳細環境暴露病史 + 排除主流疾病後，依個案需要搭配相關進階生化評估
紅旗： 多系統症狀且常規檢查全部正常
首選轉介： 整合醫學 / 環境醫學專科（請見下節說明）
四、第一次門診 15 分鐘評估流程
當這位患者第一次坐在你對面，給你 15 分鐘做出有意義的分流：
第 1-3 分鐘｜開放式問診
「除了這次主訴，過去 1 年身體還有哪些變化？」
不要打斷。聽她說「也覺得比較累」「月經也有點亂」「睡不好」，這些都在告訴你軸線。
第 4-8 分鐘｜五軸快篩
針對 5 型各問 1 個關鍵題（前述每型的第一題即可），快速判斷哪 2-3 型是主軸。
第 9-12 分鐘｜結構評估
保留結構基本功——基本特殊測試 + 神經學評估，永遠先排除紅旗。
第 13-15 分鐘｜分流決策
告訴患者：「今天我們先處理 X 型這條線，下次回診我們追蹤 Y 型。」明確的下一步比模糊的「再觀察」有用 10 倍。
五、整合醫學工具的位置（必要的說明）
近年常被提到的進階整合技術—ART (Autonomic Response Testing)、SAAT (Soliman Auricular Allergy Treatment)、BMP (Biomechanical Pain Practitioner)、FSM (Frequency Specific Microcurrent)、Klinghardt 五軸毒素評估等…在五型分流的應用中，主要落在 Type 4 與 Type 5。
我的臨床立場是：這些工具可以作為「觀察軸線異常」的輔助，但臨床證據以個案報告與經驗為主，需搭配主流評估流程審慎使用。我自己使用時的原則：
先走完主流評估（影像、抽血、特殊測試）
主流評估走到瓶頸、患者仍無解時才考慮
永遠以可驗證的生化指標（HsCRP、cortisol、ferritin、heavy metals panel）作為效度錨點
告知患者證據強度，讓患者參與決策
如果你對這些工具完全不熟，五型分流 SOP 在 Type 1-3 仍然完全可用，它本身不依賴整合醫學工具。
六、回到開頭那位患者
當我用五型分流問完她，分型結果是：Type 2（代謝發炎）為主 + Type 4（荷爾蒙疲勞）為輔 + Type 1（機械結構）為已治療軸。
我們重新驗血。HsCRP 4.2、HbA1c 6.0（pre-diabetes 邊緣）、ferritin 18（女性 deficient）、morning cortisol flat curve、estradiol 17（perimenopause）。
接下來 6 個月的介入沒有任何「新療法」，是把這些可驗證的指標一個個搬回正常範圍。下背痛在第 4 個月顯著改善，回到不影響日常生活與工作的程度。
這不算奇蹟。是看對軸線之後，治療效率的自然結果。
七、止痛是降噪，根因才是訊號。
我們都被訓練成優秀的降噪工程師，NSAID、肌鬆劑、神經阻斷、增生注射、復健運動，每一個都是有效的降噪工具。但當患者的訊號來自代謝、發炎、荷爾蒙、神經敏感、毒素暴露這些軸線時，再強的降噪都解不了問題。
這是我自己這幾年摸出來的判斷框架，不是要取代任何訓練。
如果這個框架對你的門診有幫助，歡迎轉發給有同樣困擾的同行。如果你想深入討論某一型的臨床操作細節，歡迎留言。
參考文獻
[1] Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816. doi:10.3174/ajnr.A4173
[2] Attia P, Gifford B. Outlive: The Science and Art of Longevity. New York: Harmony Books; 2023.
[3] Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. doi:10.1097/j.pain.0000000000001384
[4] Nijs J, Lahousse A, Kapreli E, et al. Nociplastic pain criteria or recognition of central sensitization? Pain phenotyping in the past, present and future. J Clin Med. 2021;10(15):3203. doi:10.3390/jcm10153203
[5] Bredesen DE. Reversal of cognitive decline: a novel therapeutic program. Aging (Albany NY). 2014;6(9):707-717. doi:10.18632/aging.100690
關於作者
吳政庭醫師，疼痛醫學與新陳代謝科雙專科醫師。建立「恆癒系統（Héng Yù System）」，整合疼痛醫學、代謝醫學與功能醫學的臨床治療模型。Podcast《怪奇疼痛案內所》主持人。
看診地點：
- 高雄義大醫院（燕巢）
- 高雄喬立診所（苓雅區）